Pohlavné choroby – štatistika, prevencia, liečba

Pohlavné choroby – štatistika, prevencia, liečba

Každý deň pribudne približne jeden milión ľudí nakazených sexuálne prenosnými infekciami (sexually transmitted infections – STI). Zaraďujeme medzi ne všetky infekčné ochorenia, ktoré sa šíria pohlavným stykom alebo iným sexuálnym kontaktom, pri ktorom dochádza k prenosu sekrétu slizníc, krvi, slín či ejakulátu. V minulosti k nim klasicky patrili syfilis, kvapavka, mäkký vred, lymfogranuloma venereum a donovanóza. V súčasnosti poznáme viac ako 30 druhov mikroorganizmov – baktérií, vírusov, parazitov a kvasiniek, ktoré spôsobujú sexuálne prenosné infekcie, pričom medzi ochorenia s najvyššou incidenciou a dopadom na verejné zdravie patria syfilis, kvapavka, chlamýdiové infekcie, trichomoniáza, vírusová hepatitída typu B, genitálny herpes a infekcie ľudským papilomavírusom (HPV). Ochorenia ako mäkký vred, lymfogranuloma venereum a donovanóza sú v našich zemepisných šírkach vzácne. Približne dve tretiny infikovaných je mladších ako 25 rokov. Väčšina má minimálne alebo nešpecifické príznaky, čo sťažuje včasnú diagnostiku a liečbu, a prispieva k ďalšiemu epidemickému šíreniu. Ochorenie jednou z pohlavne prenosných chorôb je rizikovým faktorom pre nakazenie sa inými, pričom infekcia syfylisom priamo zvyšuje riziko nákazy HIV trojnásobne. Pohlavne prenosné ochorenia majú závažný dopad na zdravie jednotlivca a zaťažujú výrazne systém verejného zdravotníctva. Prenos z matky na plod zvyšuje novorodeneckú chorobnosť a úmrtnosť, a podieľa sa na vzniku niektorých vrodených vývojových chýb. V roku 2014 bolo na Slovensku evidovaných 2 136 pacientov nakazených sexuálne prenosnými infekciami.

Prevencia

Základom prevencie je komplexná sexuálna výchova, ktorá by mala byť dostupná mladým ľuďom pred zahájením ich sexuálneho života. Zároveň umožňuje rozpoznať laikom symptómy STI a zvýšiť pravdepodobnosť včasnej diagnostiky a liečby. Medzi najjednoduchšiu a ekonomicky najprístupnejšiu formu ochrany patrí používanie bariérových foriem antikoncepcie – kondóm, femidom. Ďalšími možnosťami prevencie je mužská obriezka alebo používanie mikrobicídnych látok. Mužská obriezka znižuje riziko nakazenia vírusom HIV o 60 % a zároveň poskytuje čiastočnú ochranu oproti iným infekciám ako je HSV a HPV. Užívanie mikrobicídnych látok je zatiaľ vo fáze klinických skúšok, pričom mikrobicídy by rozhodne nemali obmedziť frekvenciu používania kondómov. Ide o prostriedok vyvíjaný predovšetkým pre rozvojové krajiny, kde vzniká 90 % všetkých infekcií vyvolaných vírusom HIV. Modelové štúdie pri predpokladanom užívaní mikrobicídnych látok odhadujú odvrátenie viac ako 800 000 nových prípadov infekcie HIV ročne a úspory výdajov na zdravotnú starostlivosti vo výške jednej miliardy USD. Základom primárnej prevencie sú očkovacie látky, ktoré sú v súčasnosti dostupné v bežnej klinickej praxi proti vírusu infekčnej hepatitídy typu B (HBV) a HPV. Zároveň prebieha intenzívny výskum vakcinácie proti HSV a HIV s niekoľkými účinnými látkami v ranných fázach klinických štúdií.

Chlamýdiové infekcie

Ročne pribudne celosvetovo 131 miliónov nových prípadov chlamýdiových infekcií. Patria medzi časté sexuálne prenosné infekcie. V posledných rokoch je ich incidencia na vzostupe, pričom najväčší výskyt je u žien medzi 16 až 19 rokom a u mužov medzi 20 až 25 rokom života. Spôsobujú zápal genitálií u oboch pohlaví a zápal močovej rúry, pričom v 70 % až 80 % prípadov prebieha infekcia asymptomaticky. Charakteristickým prejavom je abnormálny výtok, bolesť pri močení či bolesť v podbrušku. Pri nepreliečení infekcie sú neskorými komplikáciami vnútrobrušné zrasty a riziko sterility. Chlamýdiové infekcie sú považované za kofaktor vzniku rakoviny krčka maternice a potenciujú perzistenciu a rozšírenie HPV infekcie. Základom liečby je tetracyklínová rada antibiotík, liekom voľby je doxycyklín v rôzne dlhých režimoch. Možné je aj jednorazové podanie azitromycínu, pri chronickej infekcii sa odporúča predĺžený režim. V tehotenstve je vhodné začať liečbu až po ukončení I. trimestra, liekom voľby sú makrolidy, pri ich kontraindikácii je doporučená penicilínová rada s inhibítorom betalaktamázy.

Kvapavka

Ochorenie spôsobené baktériou Neisseria gonorrhoeae. Prevalencia je najvyššia u mladých, sexuálne aktívnych ľudí a znižuje sa po 25. roku života. Podľa WHO ročne pribudne celosvetovo 78 miliónov nakazených jedincov. Na Slovensku bolo za rok 2014 hlásených 424 nových prípadov gonokokovej infekcie, z čoho bolo 326 prípadov u mužov. Primárne postihuje močovopohlavný systém, konečník, očnú spojovku a oblasť úst a hltana, pričom môže prebiehať aj asymptomaticky. Býva veľmi často spojená s inými pohlavnými ochoreniami. U žien môže viesť k tvorbe vnútrobrušných zrastov a následnej sterilite a chronickej panvovej bolesti. V posledných dekádach dochádza postupne k znižovaniu incidencie kvapavky, pričom sa predpokladá aj vplyv nedostatočného hlásenia choroby a samoliečba u osôb, ktoré sú vo zvýšenom riziku nákazy. Alarmujúci je ale zvýšený výskyt multirezistentných kmeňov gonokoka na antibiotiká, a to azithromycinu, fluorochinolónom, tetracyklinínom a cefalosporínom. Vzhľadom k tomu je zásadné iniciálne kultivačné vyšetrenie na stanovenie citlivosti a následná liečba vhodne zvoleným prípravkom. Terapia závisí od formy ochorenia, nekomplikované formy je možné liečiť aj jednorazovým podaním antibiotika. V súčasnosti sa už neodporúča podávať penicilínovú radu, ale je vhodné aplikovať antibiotiká cefalosporínovej alebo makrolidovej rady.

Trichomoniáza

Pôvodcom ochorenia je prvok bičíkovec pošvový, ktorý žije výhradne v pošve a močovej trubici, hoci môže prežiť niekoľko minút až hodín v ejakuláte, moči a termálnej vode. Ročne pribudne 143 miliónov nových prípadov. Do konca 60. rokov minulého storočia v dobe pred zavedením chemoterapeutika metronidazolu išlo o prakticky nevyliečiteľné ochorenie. U žien spôsobuje zápal s charakteristickým žltozeleným speneným výtokom, svrbením genitálu a bolestivosťou pri pohlavnom styku. U mužov prebieha infekcia často asymptomaticky alebo ako zápal močovej trubice, pričom sa udáva, že infekcia môže aj spontánne vymiznúť – počas 2 týždňov poklesne počet nakazených mužov na 33 %. Základom liečby sú nitroimidazolové preparáty – metronidazol, tinidazol. Rezistencia je vzácna a je možné ju prekonať navýšením podávanej dávky – relatívna rezistencia. U tehotných sa liečba začína po ukončení I. trimestra vzhľadom k teratogénnemu účinku metronidazolu.

Syfilis

Je ochorenie spôsobené spirochétou Treponema pallidum. Prenáša sa pohlavným stykom, transplacentárne a výnimočne je možný prenos aj do kožných či slizničných poranení. Podľa WHO pribudne ročne viac ako 5 000 000 nových prípadov, na Slovensku približne 300 – 400 ochorení ročne. Infekcia syfilisom je závažná predovšetkým počas tehotenstva, kde sa predpokladá, že neliečený syfilis je príčinou 300 000 novorodeneckých úmrtí celosvetovo a spôsobuje komplikácie ako predčasný pôrod, nízku pôrodnú hmotnosť a vrodené malformácie u viac ako 215 000 novorodencov. Približne 4 – 15 % žien v rozvojových krajinách afrického kontinentu je pozitívne testovaných na toto ochorenie. Liekom voľby je penicilín, vo včasných syfilitických štádiách sa odporúča podávať prokainpenicilin alebo benzathin benzylpenicilín, pri alergii je možné aplikovať doxycyklín, erythromycín alebo ceftriaxon. Pokročilé štádium syfilisu vyžaduje predĺžené liečebné režimy. Počas tehotenstva je liekom voľby penicilín, pričom je vhodné začať liečbu čo najskôr k prevencii možných následkov infekcie na plod.

Genitálny herpes

Genitálny herpes je nevyliečiteľné, recidivujúce sexuálne prenosné ochorenie. Pôvodcom genitálneho herpesu sú 2 typy herpes simplex vírusov (HSV), a to HSV typu 1 (HSV-1) v minulosti považovaný za pôvodcu labiálneho herpesu a HSV typu 2 (HSV-2), ktorý bol spájaný s genitálnym oparom. Približne 70 – 90 % genitálneho oparu vyvoláva typ HSV-2 a 10 – 30 % prípadov typ HSV-1. HSV patria medzi rozšírené vírové ochorenia človeka s veľmi variabilným klinickým obrazom od mierneho genitálneho oparu až po život ohrozujúcu herpetickú encefalitídu. Po prekonanej infekcii HSV perzistuje v tele v latentnom štádiu a môže sa aktivovať pri zníženej obranyschopnosti jedinca. Frekvencia reaktivácie infekcie je veľmi variabilná od jednej epizódy počas niekoľkých rokov až po niekoľko za mesiac. Najčastejšou formou prenosu je priamy kontakt, prenáša sa sekrétom z úst alebo genitálu, prenos kvapôčkovou formou a kontaminovanými predmetmi sa považuje za možný. Predpokladá sa, že približne 3,7 miliardy ľudí je nositeľom HSV-1 a 417 miliónov HSV-2. V prípade recidivujúcich infekcií sa zvyšuje riziko nakazenia vírusom HIV trojnásobne. Veľmi komplikovaný priebeh so závažným stavom môže mať herpes u ľudí so zníženou imunitou a závažný je aj genitálny opar u pacientov s atopickým ekzémom. Lokálna liečba genitálneho herpesu je neefektívna, odporúča sa celková virostatická liečba, ktorá má za cieľ skrátiť dobu hojenia a vylučovania vírusu. Bežne používanými prípravkami sú aciklovir, famciklovir a valaciklovir. Po prekonaní infekcie dochádza v organizme k tvorbe protilátok, ktoré nechránia pred opakovanou infekciou či opätovnou aktiváciou vírusu. Protilátky proti HSV-1 ale poskytujú čiastočnú ochranu proti infekciám spôsobených HSV-2 a priebeh genitálnej infekcie je miernejší. Základom prevencie je dodržiavanie zásad bezpečného sexu a zvýšená miera hygienických opatrení.

Infekcie ľudským papilomavírusom (HPV)

Ľudský papilomavírus (HPV) je najčastejšia vírusová infekcia reprodukčného traktu. Väčšina sexuálne aktívnych žien a mužov je prechodne infikovaných v určitom okamihu ich života. Existuje viac ako 100 typov HPV, pričom u ľudí vyvolávajú benígne kožné zmeny – kondylómy, ale môžu viesť aj k prekanceróznym zmenám a zhubným nádorom v anogenitálnej oblasti. Genitálne bradavice sú veľmi časté a vysoko infekčné. U časti infikovaných dochádza k vyhojeniu infekcie do niekoľkých mesiacov a približne 90 % ľudí eliminuje HPV do 2 rokov od infekcie. Najčastejšie je HPV vírus spájaný s rakovinou krčka maternice a je zodpovedný aj za niektoré typy malígnych ochorení vulvy, pošvy, penisu a anu. Vo svete pribudne ročne 530 000 prípadov karcinómu krčka maternice, z toho 264 000 žien zomrie na následky rakoviny, na Slovensku sa vyskytuje približne 500 – 600 prípadov ročne a zomrie približne 200 žien. K liečbe genitálnych bradavíc – kondylómov sa používajú rôzne chirurgické modality – kryoterapia, laser, excízia alebo topická farmakologická liečba kyselinou trichlóroctovou, imunomodulačnými látkami – imiquimod, rastlinými extraktmi s antivirotickým účinkom – podofylotoxínom a sinekatechínmi, ktorých mechanizmus účinku nie je úplne objasnený. Liečba môže redukovať, ale nie eliminovať HPV infekciu. Najúčinnejšou formou prevencie pred genitálnymi bradavicami a HPV asociovanými onkologickými ochoreniami anogenitálnej oblasti je očkovanie. V súčasnosti máme k dispozícii 3 typy vakcín – bivalentnú, tetravalentnú a nonavalentnú, ktorá bola na trh uvedená v roku 2014. Odporúčané je očkovanie ešte pred začiatkom sexuálneho života, ideálne v detskom veku vzhľadom k tomu, že veková skupina medzi 9 a 14 rokom tvorí dvakrát vyššiu hladinu protilátok ako skupina 15 – 25 ročných. HPV vakcína je k dispozícii ako súčasť bežných programov imunizácie v 65 krajinách sveta. Predpokladá sa, že HPV vakcinácia by mohla zabrániť smrti viac ako 4 miliónov žien počas budúceho desaťročia, pokiaľ by bolo preočkovaných aspoň 70 % ženskej populácie, a to hlavne v rozvojových krajinách, kde je incindencia rakoviny krčka maternice vyššia vzhľadom k absencii účinných skríningových programov.

Hepatitída B

Hepatitída B je infekčné ochorenie spôsobené DNA vírusom hepatitídy B (HBV), ktorý spôsobuje akútny a chronický zápal pečene. Prenáša sa hlavne krvou, sexuálnym kontaktom a je možný prenos aj z matky na plod. Približne 240 miliónov ľudí je chronickým nosičom HBV vírusu a viac ako 780 000 ľudí zomrie každoročne na komplikácie spôsobené týmto ochorením, pričom každý piaty nosič zomiera na cirhózu a každý deviaty na rakovinu pečene. Ide o závažný globálny zdravotný problém napriek tomu, že máme od roku 1982 dostupnú efektívnu a bezpečnú formu očkovania. Najvyššia prevalencia je v oblasti subsaharskej Afriky a východnej Ázie, kde je približne 5 – 10 % populácie chronickým nosičom HBV. V rozvojových krajinách západnej Európy a Severnej Ameriky je postihnutých približne 1 % populácie. Na liečbu hepatitídy B sa využívajú hepatoprotektíva, interferóny a antivirotiká, ktorých cieľom je spomaliť progresiu ochorenia. U väčšiny ľudí nedochádza k vyliečeniu chronickej HBV, ale len k potlačeniu replikácie vírusu a liečba je doživotná. Základným pilierom prevencie HBV je očkovanie, ktoré je účinné až v 95 % s minimálnymi nežiaducimi účinkami. Popri očkovacej látke zameranej proti vírusu hepatitídy B je k dispozícii aj kombinovaná vakcína poskytujúca zároveň ochranu proti hepatitíde typu A.

HIV

Vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV) je retrovírus, ktorý infikuje bunky imunitného systému, pričom s postupom infekcie dochádza k oslabeniu jeho funkcie. Konečným neskorým symptomatickým štádiom HIV infekcie je syndróm získanej imunitnej nedostatočnosti (AIDS). HIV sa prenáša nechráneným pohlavným stykom, krvnými derivátmi a možný je aj prenos transplacentárne počas tehotenstva, pri pôrode a počas dojčenia. Od roku 1983, kedy bol HIV prvýkrát popísaný, do dnešného dňa zomrelo na HIV/AIDS viac ako 25 miliónov ľudí. Odhadom žije vo svete minimálne 40 miliónov infikovaných ľudí, pričom ročne pribudne 2 000 000 nových prípadov. Slovensko patrí naďalej k štátom s najnižším výskytom HIV infekcie, ale v poslednom desaťročí pozorujeme vzostupný trend vo výskyte nových prípadov tejto infekcie. V roku 2014 bol zaznamenaný doteraz najvyšší počet novo nakazených v jednom kalendárnom roku – až 86 prípadov. V liečbe, ktorá je celoživotná, sa využívajú kombinácie antiretrovirotík, pričom terapia nie je schopná vírus HIV z tela úplne eliminovať. Jej základným cieľom je zníženie morbidity, infekčnosti a predĺženie dĺžky života. Je dokázané, že nasadenie liečby znižuje nielen riziko rozvoja ochorení súvisiacich s HIV, ale aj ďalších závažných ochorení srdca, obličiek, pečene a niektoré druhy zhubných nádorov. Základnou formou prevencie je chránený pohlavný styk, pričom v posledných rokoch je jednou z možností aj postexpozičná profylaxia antiretrovirotikami. Je odporúčané začať štvortýždňovú terapiu antiretrovirotikami najneskôr do 72 hodín po rizikovom pohlavnom styku.

Použitá literatúra:

BENEŠ, J. 2009. Infekční lékařství. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-644-1.

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):1–110. ISSN: 1057-5987.

MAŠATA, J. et al. 2004. Infekce v gynekologii a porodnictví a základy jejich antiinfekční léčby. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-038-0.

Národné centrum zdravotníckych informácií. Zdravotnícka ročenka. Bratislava : NCZI, 2016. s. 242. ISBN 978-80-89292-47-9.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global incidence and prevalence of selected curable sexually transmitted infections—2008. Geneva: World Health Organization, 2012. s. 20. ISBN 978-92-4-150383-9.

Autor: MUDr. Michal Michna

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

Nemocnica Košice-Šaca, a.s. 1. súkromná nemocnica